每經記者｜袁園    每經編輯｜廖丹    

賠付率是檢驗保險公司精算定價能力和風險管理水平的核心反饋，也為險企調整策略、優化模型提供了最關鍵的決策依據。

近期，保險機構短期健康險上半年的綜合賠付率情況逐步披露。

據《每日經濟新聞》記者不完全統計，截至8月1日，已經有75家人身險公司和57家財險公司，合計132家險企公布了2025年上半年短期健康險綜合賠付率。從數據來看，超六成險企短期健康險業務的綜合賠付率不超過50%，10余家險企的短期健康險賠付率超100%。

整體賠付率較低

短期健康險主要是指險期間為一年以及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險，如惠民保和百萬醫療險等，因其保障高、價格低而備受歡迎。

根據2021年發布的《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知》，保險公司應當每半年在公司官網披露一次個人短期健康保險業務整體綜合賠付率指標。其中，上半年賠付率指標應當不晚于每年7月底披露；年度賠付率指標應當不晚于次年2月底披露。

據《每日經濟新聞》記者統計，在已披露相關數據的132家險企中，超六成險企短期健康險業務的整體賠付率不超過50%，與去年同期數據相比，各家險企賠付率漲跌互現。不過，由于短期健康險主要是一年期產品，所以去年的賠付率對于今年的參考價值有限。

從數據來看，短期健康險整體的賠付率還是較低的。“短期健康險賠付率在70%左右相對合理，過低則意味著產品價格較高，消費者利益難以保證，過高則保險公司可能出現虧損，業務難以持續。”此前有業內人士在跟記者交流時如是表示。

聚焦單個機構，短期健康險的賠付率差距還是挺大的，綜合賠付率最高的能達到1412.19%，而賠付率低的甚至僅為1%，還有一些機構的短期健康險綜合賠付率甚至為負值。

例如，國華人壽上半年短期健康險綜合賠付率飆到1412.19%，遠高于其他機構。“公司短期健康險業務極小，2025年1~6月個人短期健康險的保費收入僅為6萬元左右，但出現兩筆賠款，賠款金額也僅為50萬元左右，由于規模較小，綜合賠付率受單個賠案的影響較大，造成公司2025年上半年短期健康險賠付率較高。”國華人壽相關人士對《每日經濟新聞》記者表示。

“導致短期健康險綜合賠付率高的原因主要有三個：醫療通脹導致賠付成本升高、產品定價不足、逆選擇風險加劇。”北京排排網保險代理有限公司總經理楊帆對《每日經濟新聞》記者表示，短期健康險“寬進嚴出”特性吸引帶病體集中投保，而核保環節風控薄弱易導致賠付失控。更為關鍵的是，健康管理服務缺位，多數保司仍停留在“事后賠付”模式，未能通過疾病預防、慢病管理降低理賠概率。

還有10家險企的短期健康險綜合賠付率為負值，例如中華人壽短期健康險綜合賠付率為-3.35%、北京人壽短期健康險綜合賠付率為-60%。對于賠付率為負的問題，中華人壽方面表示：“原因是未決賠款準備金的釋放，再保后未決賠款準備金提轉差為負。公司個人短期健康險業務規模較小，綜合賠付率較為波動。”

短期健康險向3方向演進

短期健康險作為健康險業務的一種，近兩年發展勢頭較猛，尤其是財險機構，很多財險機構將短期健康險作為業務發展的重點方向之一。

金融監管總局的數據顯示，今年上半年，財險機構健康險保費收入為1609億元，同比增長9.08%。

短期健康險快速發展背后，與之相關的問題也逐步暴露出來，監管也隨之出手規范。

2021年初，原銀保監會發布《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知》，要求保險公司應當根據醫療費用實際發生水平、理賠經驗數據等因素，合理確定短期健康保險產品費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設定嚴重背離理賠經驗數據基礎的、虛高的保險金額。

2023年末，監管部門向相關保險公司傳達了《關于部分短期健康險產品開發規則的通知》，要求保障一般醫療費用的醫療保險，最高保額不得超過600萬元，其中因癌癥住院產生的醫療費用保障不得超過300萬元。保障私立醫院或海外就醫醫療費用的醫療保險，最高保額一般不得超過800萬元。

2024年，監管部門再次下發《關于開展短期健康險業務自查工作的通知》，要求財險機構自查是否存在承保確定發生的保險事故，不符合保險基本原理；是否存在業務全流程被動受制，保險公司無法控制風險；是否存在通過人為調整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規避監管。

彼時，北京工商大學中國保險研究院副秘書長宋占軍對《每日經濟新聞》記者表示，想要實現短期健康險穩健持續發展，保險公司一方面應規范創新產品，切忌以藥轉保或健康險“魔方業務”等形式發展，保護短期健康保險市場的公共形象；另一方面，保險公司應加強健康管理服務，提升健康管理的實效，通過綠色通道、互聯網診療等方式，切實提升短期健康保險的獲得感。

如今，短期健康險的市場格局如何？“從現狀看，市場呈現‘頭部集中、長尾分化’特征。”楊帆表示，頭部公司憑借數據優勢和醫療服務網絡占據60%以上份額，中小公司則通過細分場景，如惠民保、齒科險，尋求生存空間。與此同時，產品同質化有所緩解，例如“百萬醫療險”已分化出覆蓋特藥、質子重離子治療等差異化版本。

展望未來，楊帆認為，短期健康險將向三個維度演進：

一是產品形態升級，從“費用報銷型”轉向“服務+保障”融合，例如嵌入體檢折扣、在線問診等健康管理權益；

二是風控技術突破，通過可穿戴設備實時監測用戶健康數據，動態調整保費或提供干預方案；

三是生態協同深化，保司將與醫院、藥企共建“醫療+保險”閉環，例如，糖尿病患者的用藥依從性達標可獲保費優惠。值得注意的是，監管將持續引導“長期化”改革，允許保證續保期延長至20年，倒逼行業從“短期博弈”轉向“長期經營”。